Valores críticos en el Laboratorio de Terapia Intensiva (página 2)
Existen diversos estudios para determinar
los valores de
corte.No existe una definición universal de magnitudes de
resultados considerados críticos.Una manera de elaborar
una lista de valores
críticos es a través de:
1) Publicaciones en la literatura
científica.Ejemplos:Howanitz PJ,et al.Laboratory
Critical Values Policies and Procedures.Arch Pathol Lab
Med;2002(126);663.Tillman J and Barth JH.A survey of
laboratory critical (alert) limits in the UK.Ann Clin
Biochem;Mar 2003(40):181-184.Dighe et al.Analysis of
Laboratory Critical Value Reporting at a Large Academic
Medical Center.Am J Clin Pathol.2006;125 (5):758-764.Kost
GJ.Table of critical limits.Medical laboratory observer;aug
2007;39(13).Piva E,Plebani M.Interpretative reports and
criticad values.ClinicaChimicaActa 404(2009)52–58.2) Encuestas.
3) Ejemplos concretos.El caso del valor
de corte para la creatinina es uno de ellos.Por encima de 2 o
3 mg/dl,existe insuficiencia crónica.Lo que realmente
desea ser alertado a es un cambio agudo que de otro modo no
sería detectado,por ejemplo,un cambio de creatinina de
0,61 a 1,43 mg/dL.Aquí el sistema informático
del laboratorio(SIL)si sigue la tendencia de cada paciente
sería muy valioso,con una función de alerta
para reconocer los cambios significativos.4) Comités multidisciplinarios en
los hospitales.Estos deben estar integrados:basado en la
experiencia(a través de comités de
expertos),enfocado desde una perspectiva clínica.6) Estudios realizados en la propia
institución,revisando bases de datos de
resultados,estudios retrospectivos sobre pacientes,estudios
prospectivos sobre pacientes control.
Otra alternativa para establecer esas magnitudes
es definirlos con los médicos responsables de las
áreas criticas de la institución,surgiria
así una tabla de consenso local.
La mejor estrategia para
determinar los valores críticos es usar todos los datos disponibles
(Corin Fantz-AACC 2009 Expert Access
Program).
Según la bibliografía consultada,los
VC se redactan:parámetro o analito,Valores(los cuales
pueden estar distribuidos entre bajo,mediana y alto)y su interpretación o posible efecto.Se los
puede colocar con algún orden,por ejemplo
separándolos en química
clínica,coagulación,
Hematología,etc.
La lista debe/puede servir como una guía o
recomendación y no como unos límites
absolutos.
Debe darse la formación entre el personal del
laboratorio y
difundir las listas entre los clínicos.
Desde el laboratorio no debemos suponer que el
facultativo peticionario estará pendiente del
resultado:debemos asumir la responsabilidad.
El laboratorio deberá comunicar al
médico asignado un resultado crítico sólo
después de haberlo verificado a través de una
segunda determinación efectuada en la misma muestra del
paciente.
La notificación del resultado del análisis deberá ser efectuada por
una persona
competente del laboratorio(facultativo del
laboratorio,responsable del Servicio),que
discutirá el resultado con el médico asignado.Ya
que algunas variables y
factores perturbatores de la fase preanalitica,tales como
p.ej.,la toma de muestra desde un catéter venoso y no
aclarado previamente,pueden ser responsables de que el
análisis produzca resultados que simulan valores que
sobrepasan los limites criticos.Estas situaciones se clarifican
en la mayor parte de los casos mediante el análisis de una
segunda muestra,recogida observando todas las reglas del procedimiento
correcto.
El procedimiento de aviso debe estar escrito y
ser conocido por toda la institución,ya que una vez que el
valor de
alerta es reconocido en el laboratorio y avisado al
Servicio,éste debe tratarse como una urgencia,dando
prioridad a las acciones
correctivas o terapéuticas adecuadas para el paciente.
Dado que el aviso es habitualmente verbal,es
necesario evitar errores que puedan afectar el cuidado del
paciente,para lo cual se debe llevar un registro de los
llamados con hora y nombre de los responsables del aviso y
recepción;practicar el "read-back",que significa
solicitar a la persona que recibe el llamado que anote el valor
dictado y lo repita a la persona que le está
avisando,según lo establece la JCAHO en su requerimiento 2
A,que tiene como objetivo
evitar errores en las comunicaciones
verbales dentro de una institución de salud.Además,los
responsables deben ser siempre profesionales,evitando dejar esta
responsabilidad en manos de personal auxiliar.
Es importante también contar con sistemas que
permitan ubicar al médico tratante lo antes
posible,manteniendo siempre los números actualizados de
los teléfonos.
Ademas,debe existir una política de aquellos
valores críticos que no deben ser avisados.Por ejemplo,un
recuento de leucocitos de <1000 si el paciente es de
quimioterapia no se avisa y otros pacientes si.Esto puede estar
desarrollado a través de un algoritmo.
El listado de VC de un centro de salud debe ser
adecuado al nivel de complejidad y al tipo de exámenes que
en él se realizan,y revisado en forma periódica con
los médicos de los servicios
clínicos,de manera de incorporar o retirar analtos, y de
cambiar los límites que definen valores de corte cuando
corresponda.
En centros de salud con sistemas
informáticos modernos,el VC es detectado
automáticamente y,además,el aviso es entregado por
pantalla en las unidades de destino,donde sea que el paciente
esté hospitalizado,lo cual permite acortar los tiempos de
aviso sólo a unos minutos.
Otro medios de
comunicación son:fax,correo
electrónico,sms.A veces por varios medios(por
ejemplo,teléfono mas fax mas correo
electrónico).
Es responsabilidad del laboratorio asegurarse que
el resultado llega al facultativo correspondiente y no debe
contentarse con comunicarlo a quien responda al
teléfono.
El CLIA en su sistema
postanalítico establece"Cuando el laboratorio no pueda
informar los resultados de los exámenes del paciente
dentro de sus tiempos establecidos,el laboratorio debe
determinar,basado en la urgencia del examen del paciente
solicitado,la necesidad de notificar a quien corresponda de las
demoras de los exámenes"
Debe establecerse un protocolo de
abandono de llamada o de incomunicación(hasta 10% puede
considerarse adecuado).
Deben fijarse objetivos y
medir el proceso
mediante indicadores,como por ejemplo número de
avisos por magnitud,tiempo de
respuesta total y en cada fase.Todo el proceso debe estar
documentado y monitorizado.Ejemplo:DigheAS,Jones JB,Parham
S,Lewandrowski KB.Survey of Critical Value Reporting and
Reduction of False-Positive Critical Value Results.Arch Pathol
Lab Med.2008;132:1666–1671.
La Dirección del laboratorio recoge datos
sobre la puntualidad de los informes de
ensayo
crítico
evalúa los datos y determina si existe una
necesidad de mejora como parte de la monitorización.
Es interesante lo que concluye la CAP Q-Probes
Study-2002"Asumiendo el tiempo medio de aviso encontrado en el
estudio,una frecuencia de 1 resultado crítico cada 1000
pruebas y una
carga de 5 millones de pruebas,sería necesario casi un
puesto de trabajo para
llevar a cabo esta tarea".
Demorando 6,1 minutos por llamada en urgencias
puede generar hasta 3,2 puestos de trabajo por año.
Discusión
(1,3,6,7,8,9,12).
Es un concepto con
más de 30 años que no ha variado
básicamente.
Cuatro causas principales han sido
identificadas:
-Ausencia de valores de cortejara niveles
críticos entre instituciones.
-Ausencia de procedimientos
estandarizados de comunicación y gestión
clínica de los
resultados del laboratorio.
-Médico inubicable después de la
jornada laboral.
-Toma de muestras y manipulación.
Lo ideal sería poder
individualizar los resultados críticos a
los que avisar en base a:
_ resultado
_ cambio con
resultados previos
_ datos demográficos
_ facultativo peticionario
_ ubicación del paciente
_ otros parámetros
Debe tener un enfoque clínico basado en la
seguridad del
paciente.
El procedimiento de notificación debe ser
simple,efectivo y práctico(evitar molestias y avisos
innecesarios)que supone una importante sobrecarga de trabajo en
los laboratorios.
Una alternativa a considerar es lo que se ha
hecho en el National University Hospital (NUH),de Singapur,donde
se implementó un sistema de comunicación de VC a
los médicos mediante sms,.copias de seguridad y avisos
luminosos,con intervención del LIS y el ahorro de
tiempo promedio de alrededor de 7,5 minutos por resultado de
laboratorio.
Se han estudiado las posibles implicaciones
preanalíticas,analíticas y postanalíticas a
través de los comentarios incluidos en el informe de los
pacientes y del resto de datos de la muestra.
Es un concepto que debe estar incluido dentro de
los requerimientos técnicos en la fase
postanalítica.
Es interesante una encuesta
llevada a cabo por una página de Internet(www.labdeurgencias.com.ar),la cual fue
establecida de la siguiente manera:
En su laboratorio tiene una politica definida para VALORES
CRITICOS
27/04/2009 hasta 13/06/2009
Como conclusión,el Doctor Raúl de
Miguel,director de la página,dice:
"Los VALORES CRITICOS son magnitudes de
resultados de las prácticas por encima o por debajo de las
cuales está en riesgo la vida o
existe la posibilidad que se desencadenen eventos que
complicarían la situación del paciente.
Obligan a tomar decisiones médicas de
carácter inmediato a fines de corregir la
situación.
Con este tipo de valores debería
asumirse el COMPROMISO de comunicar en forma personalizada los
resultados para asegurarse que el médico conozca esta
información y permitir un accionar precoz
que evite consecuencias.
En el 2006, la Joint Commission on
Acreditation of Healthcare Organizations (EU), jerarquizando la
necesidad de cumplir con estas pautas de trabajo, incluyó
Valores Críticos dentro del programa nacional
de seguridad del paciente
El resultado de la encuesta muestra que el
66% de los participantes se desempeña en laboratorios
donde este enfoque NO se halla adecuadamente diagramado.
Una realidad……Una necesidad de
cambio".
Conclusiones
(1,3,5,6,7,8,10,11).
Los laboratorios deberían tener una
política escrita para Valores
Críticos para asegurar que la trasmisión de este
tipo de información no quede supeditada a operador o
situación alguna.Esta política debería
incluir:
1. Lista de valores criticos aprobada y
consensuada con los servicios medicos.Cada laboratorio necesita
adaptar sus tablas de valores críticos a su organización,necesidades,limitaciones y
recursos.
2. Cada laboratorio debe desarrollar protocolos
escritos acerca del manejo inicial y repeticion de valores
criticos.
3. Establecer politica frente avisos no
recibidos.
4. Los esfuerzos en automatizar el proceso deben
generalizarse pero nunca a costa de la calidad o la
seguridad del paciente.
5. Mantener registros de las
acciones tomadas como respuesta a resultados en intervalos
críticos.
Se incluirá la siguiente
información:nombre y apellido del paciente(asi como su
cama),edad,analito informado,valor obtenido,nombre del
médico o representante autorizado que recibió la
información,fecha y hora de la llamada y nombre del
operador de laboratorio que trasmitió el dato.
6. El operador de laboratorio también
documentará en la libreta si confronta problemas para
localizar al investigador y /o su representante autorizado.
7. En caso donde no se puede contactar al
investigador y/o su representante autorizado,el operador de
laboratorio notificará el VC al responsable del
Laboratorio,el cual generará un reporte.
8. El dato se comunicará verbalmente y se
solicitará al receptor la repetición del valor
informado.
9. Habrá una definición
de tiempos de demora máximos aceptables para comunicar
estos valores.
10.Definición de un sistema para
monitorear el dinamismo en la trasmisión de este tipo de
resultados.
11.Definición de procedimientos en caso de
incumplimientos de los tiempos máximos aceptables.
12.Definición precisa,de las situaciones
en las cuales podría no resultar necesario
comunicar el dato(por ejemplo antecedentes de valores
similares)
13.Tomar acciones para mejorar los tiempos de
entrega de informes y los tiempos de recepción por parte
del médico solicitante.
14.Registro de situaciones cuyo VC no fue debido
a un estado
fisiopatológico y definición de política de
seguimiento en pos de mejora.
Una de las principales tareas que se nos
plantea,es la necesidad de acortar los tiempos de aviso del
VC.Para ello debemos difundir nuevamente el procedimiento de VC a
todo el personal dentro de nuestra Institución.
En forma paralela a una mayor difusión,el
tiempo transcurrido entre la detección y el aviso de los
VC debe seguir monitorizándose en forma continua por lo
cual este parámetro debe ser incorporado a nuestros
indicadores de calidad,pudiendo establecerse una meta de aviso
menor a 30 minutos para más del 90% de los VC
detectados.
Es necesario invertir en el software del SIL para la
detección de FC en base al seguimiento del paciente.
Una vez que se ha implementado el procedimiento
de aviso de VA en el laboratorio,es necesario evaluar el tiempo
que efectivamente el médico tratante se demora en recibir
la información,revisar los antecedentes del paciente e
iniciar el tratamiento o la acción
correctiva correspondiente.En trabajos donde esto ha sido
evaluado,la indicación de tratamiento demora alrededor de
2,5 horas,cifra que indudablemente puede mejorar.Si bien el aviso
de VC por parte del laboratorio es un aporte innegable al manejo
del paciente,éste debe necesariamente integrarse con
acciones inmediatas en los servicios clínicos,para que
tenga un impacto en el cuidado del enfermo.
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12) Sethi S.Error-Proofing the Communication of
Critical Laboratory Results.Critical Values.Volume 2,Issue 3,July
2009.
Autor:
Dr. Benjamín Jorge Shmuklerman
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